Coaseguro y Copago. Un poco de claridad sobre el aseguramiento sanitario

En principio, el sistema de Seguridad Social cubre las Contingencias comunesque son la jubilación, protección a la familia, Invalidez, Muerte, Supervivencia. Incapacidad temporal, Prestación por muerte, Maternidad y Asistencia sanitaria y farmacéutica. Todas ellas quedan cubiertas por las cuotas que las empresas y los trabajadores, bien sea por cuenta propia o por cuenta pagan mensualmente a la Tesorería de la Seguridad Social

Las Contingencias profesionales como los accidentes de trabajo y las Enfermedades profesionales quedan cubiertas mediante las Mutuas laborales y se financian también mediante cuotas deducidas de las nóminas de los trabajadores.

La asistencia sanitaria como resultado de accidentes de tráfico queda cubierta por el seguro obligatorio de accidentes de tráfico, cuyas primas se pagan por los conductores y propietarios de automóviles.

Desde la Ley General de Sanidad, la asistencia sanitaria y farmacéutica ya no se financia con cargo a las cuotas de la Seguridad Social sino con cargo a los presupuestos generales del Estado, dedicándose las cuotas a atender el aseguramiento del resto de contingencias. Pero la universalización que declara la ley no se hace efectiva al quedar vigente el Reglamento de la Seguridad Social.

Además sigue vigente el régimen Muface, Mujeju, Isfas, por el que determinados funcionarios eligen aseguradora privada o pública para la cobertura de sus necesidades de asistencia sanitaria.

Así pues, tenemos una variead en el campo del seguro y tenemos un Coseguro o Seguro Complementario para accidentes de trabajo y para enfermedades y accidentes laborales. Las Mutuas de funcionarios sin embargo son un seguro alternativo al “seguro” del Estado.

Además un porcentaje significativo de particulares cubiertos con el “seguro” del Estado contratan un seguro particular, es decir un Coseguro, resultando doblemente asegurados, tratando de resolver así el problema de accesibilidad a Especialistas y las largas listas de espera que hay en los Centros Públicos. Alrededor de un 20% de la población tiene algún tipo de seguro privado sanitario.

Ahora vamos a hablar del Copago. El copago se contempla en la mayoría de las aseguradoras privadas. Algunas lo tienen por acto médico (el antiguo talonario que había que comprar) y otras no. En general lo que existe es la exclusión de determinadas prestaciones que quedan fuera del seguro principal y que se pueden asegurar de manera complementaria mediante un seguro complementario  y otras que quedan fuera del catálogo de prestaciones.

En el caso del seguro público, solo existe el copago para los productos farmacéuticos dispensados en las Oficinas de Farmacia, quedando exentos de este pago los jubilados y teniendo un tratamiento reducido de copago para los crónicos.

Lo que propone la Fundación Bamberg es una integración del seguro público y el privado y de la sanidad pública con la privada, de manera que se produzcan economías y beneficios tanto para el Ciudadano como para el Estado y para Sanidad pública y privada. Propone un Seguro Universal para todos los ciudadanos españoles independientemente de su condición social, económica o laboral.

La determinación del coste la cartera de servicios a asegurar es la función más importante para afianzar la sostenibilidad de nuestro Sistema de Salud. Este coste de ha de determinar mediante procedimientos de cálculo actuarial en función de los riesgos de salud la población y en función de las estructuras territoriales y sociodemográficas a las que van asociadas los riesgos, de manera que se puedan aplicar distintos baremos en función de cada área de salud del territorio nacional.  Este coste es en definitiva la prima del seguro. También se han de determinar los precios de interfacturación por servicios prestados a ciudadanos de un área de salud por un centro concertado no perteneciente a esa área, en un modelo de concurrencia y libre elección como el que propone el Modelo de la Fundación.

Las relaciones entre riesgos, prestaciones y costes o primas determinarán el alcance final de las prestaciones a cubrir en función de las disponibilidades financieras del Estado. Evidentemente el Estado debe comprometerse a la financiación de todas las prestaciones vitales para la salud, pudiendo dejar fuera prestaciones complementarias y de confortabilidad.

Con el fin de poner cara y ojos a esta función, el Modelo de la Fundación propone la creación de un Ente Asegurador Estatal y considerar así mismo la posibilidad de complementarse esta función con  aseguradoras privadas que pudieran ofertar con primas más bajas o mayores prestaciones, de manera parecida a como ocurre ahora con Muface. Los ciudadanos podrían contratar con las aseguradoras privadas seguros complementarios para la cobertura de prestaciones no incluidas por el seguro público.

Los trabajos para determinar el alcance de las prestaciones, priorizándolas y ordenándolas en función de la disponibilidad financiera para atender a las primas de seguro calculadas, se ha de hacer por el Estado con el concurso de las CC.AA. La Función de fijación de prestaciones, aseguramiento y fijación de tarifas se hará en el seno del Consejo Interterritorial.