La controvertida sanidad pública.

Ignacio Para Rodríguez-Santana

Presidente de la Fundación Bamberg

La Sanidad es siempre un tema controvertido y de gran impacto tanto económico como social, que en estos momentos está sometido a una gran politización. El estado de salud es un  indicador fundamental del bienestar social y condición imprescindible para el desarrollo económico. La demanda de servicios de salud es creciente y cada vez más informada. Por otra parte, la Sanidad es un importante motor de creación de riqueza y empleo sostenible y la cobertura universal es también un importante elemento redistributivo de la renta. De este modo, las partidas de gasto sanitario son las más grandes con diferencia de los presupuestos de cada Comunidad, una media de casi el 40% y, si excluimos el gasto en educación, el 65%, siendo el sector sanitario uno de los que tienen un crecimiento más dinámico, creciendo más que el PIB.

Las Comunidades Autónomas tienen la obligación de desarrollar, con arreglo a sus competencias y dentro del marco del Sistema Nacional de Salud, la asistencia sanitaria  que nuestro régimen legislativo garantiza: la cobertura universal mediante fondos públicos, es decir, la cobertura de todos sus ciudadanos residentes o transeúntes. Y todas las Comunidades Autónomas quieren desarrollar esta función de manera excelente, de manera que los ciudadanos reciban la mejor asistencia sanitaria, y los mejores cuidados de su salud, ahora y en el futuro.

Para ello, se necesitan hospitales modernos y bien gestionados, se necesitan las mejores tecnologías y los médicos mejor formados; y se necesita encontrar la financiación necesaria para ello, sin perjudicar a la actual generación en beneficio de las futuras generaciones, sino distribuyendo esa financiación entre los años en que van a durar los bienes financiados.

Respecto a las modernas fórmulas de financiación público-privada, éstas permiten a las administraciones públicas financiar las inversiones, distribuyendo su presupuesto a lo largo de los años en que éstas inversiones van a dar utilidades y no toda la inversión con cargo al presupuesto del ejercicio en que se produce. No es lógico que se tenga que soportar todo el coste de la inversión en el año en que esta se produce. Lo lógico y natural es que este coste se reparta entre los años en que esta inversión vaya a ser productiva. Esto lo saben muy bien las empresas que amortizan la inversión a lo largo de varios años y que, a su vez la financian también a lo largo de los años, distribuyendo así tanto el coste económico como el financiero.

Además en las inversiones con financiación pública-privada con arreglo a la llamada PFI (Private Financial Iniciative) desarrollada en el National Health Service del Reino Unido durante la época de Blair, ciertos aspectos de la gestión del Centro, los no asistenciales, se desarrollan por la concesionaria privada, desplazando hacia ella el riesgo y el posible beneficio o pérdida de su gestión, que debe ser ajustada a las exigencias de calidad estipuladas.

De acuerdo con estas experiencias, uno de los medios para lograr estos objetivos es la captación los recursos de empresas privadas en beneficio de la cobertura universal pública de la asistencia sanitaria, estableciendo ágiles convenios de colaboración en un contexto libre y trasparente, ampliamente ventajoso para la Administración Pública. Este es el caso de algunas Comunidades como Madrid, Baleares, Castilla La Mancha o Valencia, entre otras. Sin contar con los Consorcios Público-Privados y otras formas de colaboración desarrolladas en Cataluña.

Pero ha habido hasta ahora muchos otros modelos de colaboración público-privada, como los acuerdos del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) o la Mutualidad General de Funcionarios Civiles (MUFACE) con las Aseguradoras Sanitarias por los cuales los funcionarios de la administración central del estado civiles y militares pueden elegir entre ser atendidos por los centros privados concertados por estas sociedades o por la red pública llamada de la seguridad social. Menos del 15% opta por recibir la asistencia en el sistema sanitario público. No deja de resultar una paradoja que los funcionarios del Estado tengan la posibilidad de ser atendidos por la Sanidad Privada y, sin embargo, el resto de trabajadores, no.

Además, desde siempre, las administraciones púbicas han desarrollado conciertos con Centros Privados con el fin de suplir déficits en ciertas especialidades o pruebas diagnósticas o terapéuticas. Incluso para cubrir un área de salud mediante acuerdo de pago per cápita, como es el caso de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Recientemente, las diferentes leyes de garantía de listas de espera, empezando por la de Castilla La Mancha, que van apoyadas en conciertos con los Centros Privados para cubrir aquellas intervenciones cuyo plazo de espera máximo se ha superado.

Pero pienso que habría que superar varios conceptos sobre lo público y lo privado que se mantienen actualmente y que me parecen erróneos o que, por lo menos, inducen a error. Defender la sanidad pública no consiste en garantizar que los médicos, enfermeras, y resto de personal asistencial sean funcionarios, sino en garantizar una sanidad pública, entendida esta como la cobertura universal y gratuita de todos los ciudadanos, con derecho a prestaciones de calidad, con derecho a una atención digna e individualizada, con derecho al confort, al respeto y a la información.

Los Políticos y los Administradores públicos se valoran a sí mismos por el grado de poder que ostentan y, por tanto, consciente o inconscientemente, tienden a acaparar más poder. Y el poder se mide en cuán grande es el Presupuesto que se maneja, cuántos son los funcionarios o trabajadores que se gestiona y las decisiones que pueden tomar en aspectos muy importantes para la economía de las personas, instituciones y empresas bajo su entorno. Por ello muchos de ellos tienden, independientemente de su ideología, a desempeñar la producción de bienes y servicios y no tanto a administrar los fondos a su disposición fruto de los impuestos recaudados a los ciudadanos.

Parece lógico que la Administración debe administrar esos fondos con la mayor eficiencia para conseguir unos servicios al ciudadano lo más eficaces y completos con el mejor nivel de calidad posible. Ese es su primer deber y su responsabilidad. Independientemente de quiénes y cómo produzcan esos servicios. El ciudadano no pide cómo, ni si las fábricas o los hospitales deben ser de propiedad del Estado o no. Lo que pide es que el Estado, con el dinero que les recauda, les ofrezca servicios de calidad, con arreglo a las obligaciones del Estado de Bienestar.

Por otra parte, son de dominio público las ineficiencias de las empresas estatales en su actividad económica, ya sea en la producción de bienes materiales como de servicios, deficiencias en la producción, en el I+D y en la retribución de los trabajadores, cuyo paradigma se evidenció en los Estados del antiguo régimen soviético; deficiencias que en países de economía de mercado han tenido que suplirse con subvenciones públicas más o menos encubiertas o la creación de situaciones de privilegio en los mercados.

Considero una falacia presentar la dualidad de que una empresa sanitaria pública persigue beneficios sociales mientras que una privada persigue beneficios económicos, pues para conseguir los beneficios sociales, la empresa pública ha de ser sostenible y competitiva y la privada, si quiere tener beneficios económicos tendrá que ser excelente en los servicios que ofrece. Además, el empresario no solo persigue beneficios de sus empresas sino mucho más, persigue su realización personal creando riqueza, empleo y bienestar y reinvirtiendo los beneficios en el desarrollo y mejora de la empresa. La diferencia en si la propiedad es pública o privada no debería influir en la gestión de la misma, que ha de ser excelente en la calidad de sus servicios, eficiente en la gestión de sus recursos y eficaz en la atención a la demanda de sus servicios por sus consumidores, resolviendo de manera efectiva sus necesidades.

Desde hace diez años en la Comunidad Valenciana y recientemente en Madrid, se han desarrollado concesiones a agrupaciones de empresas privadas con el fin de construir un hospital y dotarlo de todos los recursos materiales, tecnológicos y humanos para dar servicios a un área de salud.  De esta manera se consigue un servicio completo “llave en mano”, que se paga con un importe per cápita, entre un 80 y un 85 por ciento más bajo que el que cuesta desde un Centro de gestión pública. El modelo de pago per cápita fuerza a que el objetivo básico de la concesionaria sea la salud de los ciudadanos, la salud de su población asignada, desarrollando acciones preventivas. Cuanta más salud, menos gastos.

Ello no quiere decir que se deba prescindir de los centros de gestión pública, sobre los que será necesario llevar a cabo procesos de actualización y renovación que optimicen sus recursos haciéndolos más eficientes y eficaces, aprovechando las capacidades de sus profesionales, fundamentalmente médicos y enfermeros, que son los responsables directos de la excelencia de nuestro Sistema de Salud y contribuyendo de esta manera a su desarrollo y sostenibilidad.

Lo que se debe introducir son entornos competitivos en calidad de servicio, tanto entre centros de gestión privada como de gestión pública, como los que se pueden derivar de la libre elección de centro y médico, que conllevará un uso más intensivo de los recursos disponibles y una mayor calidad de los servicios al ciudadano-paciente.