LA RENOVACIÓN DE NUESTRO SISTEMA SANITARIO. EL CONTEXTO POLÍTICO, ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA SANIDAD

La asistencia sanitaria, como todos los servicios sociales que conlleva el “Estado de Bienestar”, está condicionada por la situación política, la capacidad económica y las capacidades y demanda de la sociedad.

La asistencia sanitaria es una actividad altamente condicionada por las ideas políticas del gobierno de turno, matizadas por los partidos de la oposición, que deciden cuántos fondos públicos quieren destinar a esta actividad, cómo los quieren emplear y cuál es el régimen de desarrollo de la citada actividad.

Pero también está condicionada por el contexto político y administrativo del Estado en el que se desarrolla.

En España tenemos una estructura política y administrativa de 17 Comunidades Autónomas, con 17 Parlamento Legislativos. Todas, en general, actuando de manera independiente.

Veamos brevemente qué dice la Constitución y nuestra legislación en referencia a la cohesión, la igualdad y la asistencia sanitaria:

En el título I de nuestra Constitución se dice en el artículo 41 que “Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad,especialmente en caso de desempleo”

En el artículo 43 se “reconoce el derecho a la protección de la salud”

Por otra parte, en el artículo 138 dice que “El Estado garantiza la realización efectiva del principio de solidaridad” entre las diversas partes del territorio español”, y que “las diferencias entre los Estatutos de las distintas Comunidades Autónomas no podrán implicar, en ningún caso, privilegios económicos o sociales”.

Posteriormente, el artículo 139 dice que “Todos los españoles tienen los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio del Estado”

En lo que se refiere a las competencias en sanidad, el artículo 148 dice que “Las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias… Sanidad e higiene”. Y en lo que se refiere a las competencias del Estado, el artículo 149 dice “El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias” y en su apartado 16: “Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos.

Por otra parte, el artículo 38.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social incluye dentro de la acción protectora del ámbito de la Seguridad Social “la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo”.

Al amparo de la Ley General de Sanidad de 1986 se configuraron los diferentes Servicios Autonómicos de Salud que configuran el llamado Sistema Nacional de Salud.

En la Ley General de Sanidad, se establece la financiación de la sanidad con cargo a los presupuestos del Estado y extiende la asistencia sanitaria a “todos los ciudadanos” aunque estando condicionada a la cotización de la Seguridad Social (una contradicción) por lo que en su artículo 80 dispone que el Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social para las personas sin recursos económicos no incluidas en la misma, con cargo a transferencias estatales.

Así lo dispone el Real Decreto 1088 de 1989, que hace llegar la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a los españoles residentes con rentas inferiores al salario mínimo interprofesional.

Posteriormente se aprueba la Ley 41 de 2002, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Con el fin de organizar la colaboración entre administraciones se aprueba la Ley 16 de 2003, decohesión y calidad del SNS que crea o potencia órganos especializados, que se abren a la participación de las comunidades autónomas como la Agencia de Evaluación de Tecnologías, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, la Comisión de Recursos Humanos, la Comisión Asesora de Investigación en Salud, el Instituto de Salud Carlos III, el Instituto de Información Sanitaria, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y el Observatorio del Sistema Nacional de Salud, que han sado de si lo que sabemos estableciendo como órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

El desarrollo legislativo finaliza con la Ley 33/2011, General de Salud Pública.

En todas estas leyes se hace una buena declaración de intenciones, que han dado de sí lo que todos sabemos.

Finalmente, ante la dureza de la crisis económica se promulga el Real Decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

Y hasta aquí hemos llegado, momento en el que todavía coexisten la LGS, con su declaración de “Sanidad Universal”, y la Ley de la Seguridad Social y su Reglamento, que vinculan la prestación de la asistencia sanitaria a la condición de cotizante a la Seguridad Social. Solo con el Real Decreto-ley 16/2012 se soluciona el problema de los parados de larga duración, hasta entonces excluidos al no ser cotizantes y de otros colectivos no cotizantes, aunque si contribuyentes, no incluidos. Mediante este decreto se universaliza en la práctica las prestaciones sanitarias a todos los ciudadanos, excepto a ciertos colectivos de inmigrantes en situación irregular, resolviéndose el fraude de extranjeros con tarjeta sanitaria española residentes fuera de España.

El caso es que las cosas, de manera justificada o no, han llegado a la situación que tenemos:

1. Cada Autonomía ha legislado si tener en cuenta lo legislado por las otras y sin coordinar la generación de leyes, decretos y normas con los órganos del Estado y con el resto de las CC. AA. de manera con nos encontramos con un galimatías legislativo que impide la cooperación y la cohesión en el ámbito del Estado español. Los Parlamentos han querido justificar su existencia promulgando múltiples leyes. Como dato les diré que en el 2012 ya contábamos con 190.000 leyes en España. Ustedes juzgarán.
2. Cada Autonomía ha desarrollado un Sistema Sanitario propio en el que, en la práctica, se determinan el ámbito y alcance terapéutico y el uso de la innovación tecnológica y terapéutica, propiciando una gran desigualdad en la atención a los ciudadanos
3. La desconfianza entre Comunidades pero, sobre todo, la desconfianza de los gobiernos autonómicos ante el Gobierno del Estado, acentuada de manera ostensible por las diferencias entre los partidos políticos gobernantes, ha favorecido el oscurantismo en la información aportada y la falta de trasparencia en la actividad sanitaria de las CC. AA.
4. Esta desconfianza también ha impedido la colaboración entre la Comunidades a la hora de compartir proyectos y experiencias innovadoras, tanto tecnológicas como organizativas o de gestión. El caso más ostensible es el de los sistemas informáticos como la tarjeta sanitaria, la historia clínica electrónica y la receta sanitaria. Todos esto ha generado gastos multiplicados por 17 impidiendo las sinergias, el incremento del conocimiento y, en fin las mejores prácticas para ofrecérselas a los ciudadanos.

Pero no se preocupen, no voy a proponer disolver las Autonomías, ni que se devuelvan las competencias al Gobierno del Estado, no. Solo trato de ayudar a poner un poco de orden en todo esto, dando algunas ideas sobre decisiones que se podrían tomar, que pudieran soslayar los problemas arriba enumerados, ideas que serían útiles no solo para la actividad sanitaria sino también para muchos otros ámbitos de actividad.

Un nuevo Senado

Creo que se podría reforzar el Senado como órgano de representación y cohesión territorial con el fin de Integrar y refundir muchas de las leyes autonómicas.

La función del Senado sería la de analizar las leyes actuales de los parlamentos autonómicos para, en la medida en que no respondan de manera exclusiva a aspectos claramente singulares para la comunidad autónoma correspondiente, es decir, a aspectos que no concurriesen en otras CC. AA., refundirlas en textos genéricos para todo el Estado. De esta manera, todo proyecto de ley de una Comunidad Autónoma se enviaría previamente al Senado. El Senado podría así estudiar la posible aplicación de una ley de iniciativa autonómica a todo el Estado. En ese caso propondría el texto de ley al Congreso de los Diputados, quien la tramitaría conforme a lo estipulado para el resto de las leyes. En el caso en que se estimara que es exclusiva para la Comunidad Autónoma, procedería a devolverla al Parlamento Autonómico para su aprobación.

Además, de cara a desenredar el enjambre legislativo actual, el Senado analizaría la legislación autonómica actual con el fin de tratar su refundición en la medida de lo posible. Como resultado de estos trabajos se elaborarían leyes refundidas, indicando las leyes autonómicas que, al estar ya contempladas en el texto refundido, desaparecerían, o, en su caso los artículos afectados.

Estas leyes refundidas y hábiles para todo el Estado serían trasladadas, como en el caso anterior, al Congreso de los Diputados para su refrendo.

Estas serían las nuevas funciones del Senado, que actuaría así, como órgano de cohesión a la vez que de representación territorial.

Todo esto, al margen de la necesaria amortización parcial del propio Senado y los Parlamentos Autonómicos, al refundir los puestos de representación entre estas instituciones. La idea sería que los miembros del Senado lo fueran así mismo de alguno de los parlamentos autonómicos, sin que esto supusiera en absoluto duplicar el coste, asumiéndolo el parlamento autonómico correspondiente.

La función del Estado

Creo necesario clarificar las obligaciones del Gobierno del Estado como garante de lo establecido en la Constitución, especialmente en sus artículos 138, 139 y 149, con el fin de garantizar la cohesión de las Administraciones públicas y la igualdad de los españoles.

Porque parece que, a lo largo de estos últimos treinta años, ha existido una posible dejación de las obligaciones del Estado ante la presión política de las Autonomías. La mayoría pensamos que las cesiones a las Comunidades Autónomas en materia de sanidad se realizaron sin dejar claro cuales debían ser la funciones del Estado en materia del “establecimiento de la bases y la coordinación general de la Sanidad”, conforme a lo establecido en el artículo 143.2.16. Este artículo tiene sólo dos líneas y siete palabras, pero es que el artículo 148.1. 21. Solo tiene una línea y tres palabras: Sanidad e higiene. Y en lo que se refiere a la Sanidad, solo una. ¿Cómo es que a la palabra “Sanidad” le demos el todo y a las palabras “Bases y coordinación general de la sanidad” no le demos prácticamente nada?

Todos pensamos que el Gobierno del Estado cada vez aparenta menos fuerza. Evidenciamos además que los Gobiernos Autonómicos no cumplen ciertas normas y decretos del Estado, cuando no las leyes. A veces manifestándolo directamente o bien encubriendo su realización mediante prácticas administrativas más o menos obstaculizadoras.

Pero, el Estado debe cumplir también lo estipulado en el artículo 1. “Todos los españoles (no los ciudadanos) tienen los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio del Estado”. La constitución no estipula que los españoles  tengan los mismos derechos y obligaciones solamente en el territorio en el que residan, sino en cualquier parte del territorio del Estado.

Así pues, entendemos que el Estado tiene mucho que decir en materia de salud pública, prevención de la sanidad, derechos y deberes de los ciudadanos referentes a la salud, obligaciones de transparencia, financiación finalista de manera que el dinero siga al paciente, y accesibilidad a los productos y técnicas innovadoras en un marco de prestaciones que asegure la equidad entre todos los españoles. Sería deseable resolver el por qué la Ley de Cohesión y Calidad no se ha desarrollado convenientemente para cumplir estas materias.

En todos los foros se pide que las resoluciones del Consejo Interterritorial deberían ser obligatorias. El Consejo Interterritorial debería ser el órgano político en el que se apoye el Estado para la elaboración de normas estatales y coordinación de políticas sanitarias. Y estas normas deberían ser abordadas y desarrolladas por el Estado y, por tanto, de obligado cumplimiento para las CC. AA.

En lo que se refiere al aprovechamiento de las iniciativas tecnológicas, organizativas y de gestión, este aprovechamiento podría abordarse por un nuevo Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) en el que se realizara la coordinación de prácticas asistenciales y de gestión, el estudio del benchmarking y el aprovechamiento de las sinergias y de las buenas prácticas.

Todo ello en coordinación con otros organismos del Estado como la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, AEMPS o la Agencia de Seguridad Alimentaria, AESA para que, por ejemplo, productos como el software clínico y asistencial se desarrollen con garantías de calidad clínica y sanitaria y de interoperabilidad.

¿Por qué tiene que haber agencias de evaluación autonómicas? ¿No sería mejor una sola agencia en la que participaran las CC. AA.? Sería más eficiente y seguramente tendría más calidad y, por supuesto, favorecería la igualdad entre españoles respecto a la accesibilidad.

En definitiva, hemos de garantizar la Cohesión y la Equidad, aprovechando las Sinergias que nos permitan una mayor excelencia y calidad médica y asistencial en un marco de eficiencia y efectividad que nos facilite la sostenibilidad del sistema sanitario. Todo ello redundará en beneficio de los ciudadanos, los pacientes y los profesionales.

Después de haberme referido al contexto político, voy ahora a dar unas pinceladas sobre el contexto económico:

El contexto económico

La actividad económica es un intercambio de bienes y servicios que se realiza, en general, a través de una unidad de cuenta, que es el dinero. La actividad económica es, por definición conseguir el mayor número de bienes, de la mejor calidad posible, con los menores recursos o esfuerzos ya que siempre nos encontraremos con recursos escasos. Ser económico es sinónimo de ser eficiente y ser eficiente significa a la postre ser eficaz. No puede haber calidad sin eficiencia. Y si no hay calidad, el negocio o la actividad desaparecen.

Toda actividad humana se realiza en un contexto económico. Los sanitarios, médicos, enfermeras, etc. cobran un dinero a cambio de sus servicios, los proveedores de fármacos, de productos sanitarios, de servicios de limpieza, alimentación, etc., también cobran. Y los que aportan la financiación, ya sea directamente por los bancos o por los socios capitalistas, o indirectamente a través de la compra de deuda pública, también cobran. Y la actividad sanitaria tiene que ser eficiente para poder sostener los gastos que su desarrollo conlleva. Y el Estado, que soporta la financiación de las prestaciones a sus ciudadanos, tiene que tener ingresos suficientes para poder hacerlo. Y solo tendrá ingresos suficientes si la Nación genera riqueza. Por eso, si queremos tener una buena sanidad para todos, tendremos que empezar por procurar que en España se genere riqueza de manera que la parte que el Estado detrae de la misma a través de los impuestos, sea suficiente para sostenerla.

Además a nadie se le escapa también la importancia de la actividad económica y social que proporciona la sanidad como generadora de empleo, de riqueza y bienestar.

Durante muchos años, el crecimiento del gasto sanitario en España fue superior al crecimiento del PIB. Sin embargo, como apuntábamos, la capacidad de sostener el nivel de asistencia sanitaria no solo dependerá del control del gasto sino fundamentalmente de la capacidad de la economía para generar recursos a través del empleo y la productividad. Por ello, es fundamental conseguir un crecimiento económico sostenido para que los recursos necesarios para la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario sigan afluyendo al ritmo adecuado. Si esto no es posible, no habrá más remedio que  limitar los servicios sanitarios a los más importantes y esenciales y pedir un copago a aquellas personas con rentas suficientes para afrontarlo, con el fin de evitar la bancarrota.

Competitividad

Un elemento fundamental para promover e inducir la eficiencia es la competitividad; un elemento de progreso económico, social, científico, deportivo, cultural y, en definitiva de todas las actividades del ser humano. La competitividad es innata a la persona, al individuo, que se esfuerza en hacer las cosas mejor que los otros con el fin de obtener un beneficio económico o un reconocimiento social y, también, una satisfacción personal.

La competencia es una fuente dinamizadora para la creatividad y la innovación. La idea de competencia, por principio, va asociada a la libertad. Sin libertad no hay competencia. El dirigismo es contrario a la competencia al cercenar la iniciativa de los ciudadanos. La libertad de elección en todo el territorio del Estado parece un  derecho inalienable de los pacientes españoles.

Son de dominio público las ineficiencias de la planificación de la producción de la economía y de las empresas estatales en su actividad económica cuyo paradigma fueron los Estados bajo el pasado régimen soviético. El control político de estas actividades ha sido siempre, y lo sigue siendo ahora, causa de ineficiencia y de corrupción.

Por ello creo que la libertad de elección por parte del ciudadano, el destino de la financiación al centro que atienda al paciente y la transparencia en cuanto a recursos, experiencia y resultados en salud, son aspectos imprescindibles para garantizar la competitividad.

Pero la libre elección en todo el territorio del Estado español no solo promueve, a través de la competitividad, la eficiencia y la calidad sino que es la mejor manera de asegurar la igualdad de  en todos los españoles en lo que se refiere a la asistencia sanitaria.

La gestión

Por ello creo que en nuestro sistema sanitario, se debería garantizar la autogestión y la competitividad de los centros sanitarios, bien sean de naturaleza pública o privada. Nuestro Sistema Sanitario debería ser modificado hacia un modelo de responsabilidad general y particular, autogestionado, en el que los profesionales sean protagonistas. Donde el ciudadano pueda acceder a los mejores centros y servicios, eligiendo libre y responsablemente, en un entorno de trasparencia informativa.

Sin embargo seguimos empeñados en impedir modelos de gestión que han demostrado hasta la saciedad su utilidad en muchos otros campos de la actividad humana, donde palabras como innovación, eficacia y eficiencia, evaluación de resultados, control de calidad, excelencia, trabajo en equipo, comunicación y transparencia, motivación, reconocimiento, procesos, organización, etc., hace ya décadas que constituyen el vocabulario cotidiano de los profesionales.

Necesitamos un sistema que se centre en la responsabilización real sobre las acciones, recursos y comportamientos de los gestores, de los profesionales y de los ciudadanos; porque el sistema sanitario debe estar basado en la transparencia, la veracidad, la libertad, y el reconocimiento de las cosas bien hechas, el reconocimiento de los diligentes, de los que aportan valor a nuestra sociedad y a nuestra salud, de los que arriesgan investigando, trabajando.

Pero lo que se exige en la calle, (no precisamente en los hospitales) lo que se exige desde las mareas y otras facciones políticas usuarias del dogmatismo es que todo siga igual. Que los sanitarios sigan siendo funcionarios (con un puesto de trabajo privativo de por vida), que los hospitales sigan con un régimen de gestión anquilosado, injusto y burocrático y que no se limite ningún tipo de prestaciones, haciendo ver que una gestión privada o una gestión con las facilidades y herramientas de la gestión privada, es algo cuasi demoníaco. La obsesión estatalizadora de la sanidad se ha apoderado de los políticos de este país y la irracionalidad y el dogmatismo de ciertos grupos pululan por doquier. Por favor, llamemos a la sensatez. Por el bien y el futuro de nuestro Sistema sanitario.